近日，“沪惠保”2024版升级上线，在保障和服务升级的基础上，保费保持129元/年不变。作为全国参保规模最大的惠民保项目，“沪惠保”三年累计参保人次超2000万，截至2024年3月底，累计赔付金额超16亿元。
自2020年在全国大规模铺开，包括“沪惠保”在内的不少惠民保项目已经历3—4个完整经营周期，产品可持续发展问题一直为市场所关注。
《每日经济新闻》记者注意到，多地升级的2024版惠民保，“加量不加价”。如杭州的“西湖益联保”2024年保费延续150元/人（少儿、大学生100元/人），责任一起付线进一步下降，由1.1万元降至0.9万元，2022-2023连续投保且均未发生赔付的，责任一起付线为0.8万；“苏惠保2024”基础版保费维持79元/人不变，连续投保且既往无理赔人员参保享续保优待，责任免赔额降低至1.8万元，升级版进一步扩增特定药品种类。
对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《每日经济新闻》记者表示，“降低免赔额、持续参保优待、增加特药种类以及健康医疗服务，成为今年惠民保升级的普遍趋势。”在其看来，惠民保一般是医保内、医保外分别设置免赔额，降低免赔额能增加获得理赔的人数和比例，同时按比例分段赔付对整体赔付率的影响有限。只要能继续保持较高比例的参保率、续保率，项目是可持续发展的。
最大惠民保项目升级免赔额从最初2万降至最低1万
2002年6月，王先生在家办公时突然晕倒，陷入昏迷。送医救治后，前前后后住院了7个月，总计花费超过70万元。医保报销后，还有20万的费用缺口。由于早前投保了“沪惠保”，王先生拿到了7万多元的理赔款。
在王先生出院几个月之后，“沪惠保”再度主动赔付了2800多元。原来，这是由于2023版“沪惠保”近日进行了优化免赔额，从1.6万元降至1.2万元，并追溯赔付到保障生效的那一天。
免赔额实际上是保险中的理赔门槛，符合保障范围的医疗费用在扣除掉免赔额之后，按比例进行赔付。2023年度“沪惠保”基础免赔额从最初的2万元/年降低至1.6万元/年，同时连续参保享优待，连续一年参保且无理赔客户享1.5万元/年免赔额，连续二年参保且无理赔客户享1.4万元/年免赔额。
随着2024年度“沪惠保”升级上线，基础免赔额从2023年的1.6万元/年降低至1.2万元/年，连续两年投保且无理赔客户享1.1万元/年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享1万元/年免赔额，降低理赔门槛。相比“沪惠保”首年上线，免赔额已降低了近一半。
中再寿险编制的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》中认为，一方面，免赔额对获赔率影响显著；另一方面，低免赔额也能提高产品吸引力和在民众中的感知度，有助于提高参保率。因此，医保局作为产品主导方，通常会指导产品降低免赔额。
以杭州的“西湖益联保”为例，2022年度的责任二（自费药品等）起付线由1万元降至0.7万元。2023年度责任一（医保目录内自付）起付线由1.3万元降至1.1万元，责任二起付线从0.7万元降至0.5万元。2024年度责任一起付线进一步下降，由1.1万元降至0.9万元；2022至2023年连续投保，且均未发生赔付的，责任一起付线为0.8万元。
此外，福建三明市的“三明普惠医联保”与C-DRG医保政策衔接，2024年度“三明普惠医联保”统筹区内就医免赔额仅0.5万元，起付门槛处于同业较低水平。浙江台州市的“台州利民保”2024年度保障内容显示，责任一（医保目录内个人负担费用）起付线与大病起付线保持一致，责任二（合理自费费用）起付线仅0.1万元。
保障、服务加码成趋势增加特药种类以及健康医疗服务
随着一年一度产品升级迭代，各地惠民保项目的保障和服务不断加码。
以“沪惠保”为例，在2021年度医保目录外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上，2022年版新增CAR-T治疗药品和15种海外特药保障，扩展国内特药药品至25种；2023年版国内特定高额药品增加至36种，还能享指定医保外新冠药品97折购药权益，以及满68元减10元的普通药品折扣券6张，可在指定线下药店使用。
2024年版产品保障进一步升级。一是在保障自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗费纳入保障范围；二是增加国内外特药种类，国内特定高额药品从去年36种扩增至41种，海外特药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种。
据悉，上药控股·镁信健康连续4年为“沪惠保”提供特药服务支持。数据显示，截至2024年4月中旬，镁信健康已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件，理赔金额超2.3亿元。其中，特药直付占2400余件，占比17%。
对于惠民保产品升级增加特药种类，上药控股·镁信健康相关人士对《每日经济新闻》记者表示，公司积极配合医保局等政府部门，协助保险公司推动上海市生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录，通过多元支付机制让创新药械更可及。
今年全国两会期间，全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁提出，建议惠民保承保机构应组织临床、药物经济学及医保领域等专家，综合考虑临床用药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录的有效衔接，遴选出科学、合理的特药目录。
龙格指出，“沪惠保”在服务体验方面也有升级亮点，如新增两项专属健康权益，参保人在上海市线下指定药房（覆盖全市16个行政区，超2000+药房）及线上指定商城购药享自费购药9折优惠；同时享三甲医院专科医生在线图文问诊服务优惠。
保持高参保率是关键业内：建议进一步降低年轻人群保费
根据业内统计，截至2023年，我国共有30省173个地区317个地级市推出了243款惠民保产品，累计1.68亿人次参保，保费约190亿元。近年来，惠民保的发展有效助推了基本医疗保险改革发展，推动了多层次医疗保障体系加速融合，为更多居民提供了补充保障，发挥了重要的社会价值。但其持续发展，也面临“死亡螺旋”如何破局等问题。
所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险产品最终失败的循环过程。以惠民保产品为例，由于产品费率平均，其对于高龄人群和带病体的价值高于年轻人群和健康体，随着时间拉长，健康人群可能会因为支付的保费没有得到相应回报而逐渐退出。保险机构为了控制成本不得不提高保费，次健康的人群也会逐渐因为付出保费得不到同等回报而退出，以此不断循环下去，最终导致产品失败。
来自中再寿险报告的数据显示，剔除省级项目后整体来看，2022年平均参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。虽然总参保人数稳定，但每年仍有20%—30%的人群退出，这需要共保体付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群。
公开数据显示，2021年版“沪惠保”投保人数为739万人，参保率约为38%；2022年版累计投保人数653万人，参保率约为33%；2023年，超600万上海市民投保沪惠保，参保率约为30%，整体参保人数继续处于行业领先。今年已是“沪惠保”第四年，4月23日，“沪惠保”上线首日投保窗口开启2小时，参保人数已突破百万，较去年同期提前6小时，对于“沪惠保”达到并突破去年上海整体参保人数，业内表示乐观。
根据龙格测算，沪惠保过去三年保费约25亿元，累计理赔16亿元，假设部分补报和理赔再增加3亿元，理赔最多19亿元，计算理赔率为76%，处于微利的健康水平。在其看来，只要能继续保持较高比例的参保率、续保率，项目是可持续发展的。
对于惠民保产品未来可持续发展，龙格认为，降低年轻人、健康人群的保费是必然趋势。“首先，保费分年龄段，对于职工、居民、既往症群体也应分类设置保费；其次，还可以提供持续参保优待和无理赔优待，提高年轻、健康人群持续参保。”
在控制赔付率方面，他还建议，适当定义既往症，应用健康科技大数据尽早识别既往症人群；此外，引入健康风险减量管理，如五癌两病类主要健康风险筛查。